Formulare

Wählen Sie bitte die passende Ambulanz aus, an die Sie Ihre Anfrage richten wollen

Für das Westdeutsche Kopfschmerzzentrum (WKZ) können Sie Termine nur über Doctolib buchen. Klicken Sie hier

Wichtige Informationen:
Wenn Sie sich als neuer Patient vorstellen, benötigen wir im Vorfeld des Termins folgende Unterlagen von Ihrem Arzt:
– kurzes Anschreiben mit der Verdachtsdiagnose und der Fragestellung
– aktuelle Laborbefunde
– falls vorhanden MRT/CT mit schriftlichem Befund. Diese können sie uns gerne per Datenupload vorab zur Verfügung stellen (max. 3 Monate im Voraus).

Wir verschlüsseln Ihre Daten.

Terminanfrage und allgemeine Anfrage

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Auswahl der Ambulanz

Geburtsdatum*

Datenupload

Hier haben Sie die Möglichkeit, Ihre Vorbefunde und weitere Unterlagen an uns zu senden.

Wie sind Sie versichert?*

Mit dem Absenden Ihrer Anfrage erklären Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage einverstanden (» Datenschutzerklärung)

Folgerezeptanfrage

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Geburtsdatum*

Upload des Versichertennachweis

Wir benötigen für jedes Quartal einen Versichertennachweis Ihrer Krankenkasse. Wenn Sie dieses Quartal nicht bei uns waren, laden Sie den Nachweis bitte hier hoch.

Auswahl ob Sie es abholen oder wir es per Post verschicken*

Mit dem Absenden Ihrer Anfrage erklären Sie sich mit der Verarbeitung Ihrer angegebenen Daten zum Zweck der Bearbeitung Ihrer Anfrage einverstanden (» Datenschutzerklärung)

Datenupload für Radiologische Bilder

Radiologische Bilder können Sie vor einer ambulanten oder stationären Vorstellung hier hochladen. Diese stehen uns dann 3 Monate ab Hochladen zur Verfügung.

Eine Terminvereinbarung oder Kontaktaufnahme erfolgt nicht über den Datenupload. Nutzen Sie hierzu bitte das Terminanfrage-Formular.

Zum Upload